I huvudet på ett journalsystem

Hinder, del 4: övertro på standarder

För några år sedan skulle vi bygga en ny labmodul i journalsystemet Journal III. Vi lärde oss att det fanns två olika standarder för att kodifiera analyser (Euclides och Iupac). Lite onödigt att ha två standarder kan man tycka, men ändå hanterbart. Sen undersökte vi hur dessa användes i verkligheten genom att titta på vilka koder som användes hos labben för att ange blodvärde (Hb). Det visade sig att man använde femton (15) olika koder. Ingen av dem var Euclides eller Iupac!

Eller titta på hantering av labmeddelanden. MEDRPT är en standard för labsvar som är sanktionerad av FN och är en svensk standard enlig SIS sedan mitten av 90-talet. Många lab- och journal-system följer MEDRPT. Ändå har vi hittills inte gjort en enda integration mellan något av dessa system som inte krävt bearbetning i någon form, standarderna har varit tolkade olika eller bara delvis varit implementerade.

Beror detta på att det rör sig om en omogen sektor som inte har lärt sig datorisering ordentligt? Knappast. Labben har den längsta historien av datorisering i vården av alla sektorer; här om året träffade jag en dansk som införde datorer på sitt lab 1965 (sic). Det är därför jag tagit exempel från just labvärlden.

Gör de här bristerna i standardiseringen att vi inte har kunnat integrera våra labsystemen med journalsystemen? Naturligtvis inte. Nästan alla system som hanterar labsvar i vården kommunicerar elektroniskt.

Varför skriver jag detta? Därför att jag många gånger har hört och sett påståenden om att vårdens IT-system inte kan kommunicera pga att de inte är kompatibla, dvs de följer inte standarder. Jag hoppas att ni som läser det här från och med nu inser att såna påståenden är struntprat.

Det här betyder inte alla att jag är motståndare till standardisering. Tvärtom, jag har deltagit i sådant arbete både i Sverige och på europeisk nivå och jag tror att finns fördelar att vinna. Men ovanstående anekdoter låter oss förstå att:

• Det går att koppla ihop system även om de inte följer samma standard. Kostnaden för detta är ofta inte högre än att det är lätt att räkna hem den.

• Även om system följer standarder så är kostnaden för att koppla ihop dem inte noll. Det kommer aldrig gå att plugga in processer från olika vård-IT-system lika enkelt som man pluggar in en brödrost (vilket somliga ppt-presentationer kan förleda en att tro).

Slutsatsen är: låt inte avsaknad av standarder vara ett hinder för att genomföra behövliga IT-projekt i vården.

Och härmed är det slut på min serie om hinder för datorisering av vården. Utöver det jag skrivit finns naturligtvis ett antal ytterligare problem - lagstiftning, finansiering, infrastruktur (t.ex. smarta kort), teknik, brister i befintliga system, avsaknad av nytänkande etc. Men dessa hinder har diskuterats av andra och jag inte så mycket att tillägga.

Nästa inlägg kommer äntligen att handla om våra möjligheter, först det roligaste: lär att de goda exemplen.

Hinder, del 3: vårdens komplexitet

Sett från internationella rymdstationen är Jorden en ganska okomplicerad liten boll. Några gröna fält slumpvis insprängda mot en blå bakgrund och några vit-gråa tussar som långsamt rör sig fram och tillbaka över ytan. Det skulle väl inte vara så värst svårt att göra en kopia av det klotet.

På avstånd är det mesta enkelt. I mörkret är alla katter grå.

Jag har sett många ppt-presentationer som verkar betrakta vården med samma distans. Alltid välmenande, för det mesta resultat av rejäla utredningar från dyra verksamhetskonsulter. En ruta för datalagringen, en annan för behörighetssystemet, en tredje för terminologiregistret, en fjärde för användargränssnittet och så vidare. Hela vårdens IT-försörjning i en bild. Hurra!

Det finns även en annan, mer förrädisk förenkling. Man zoomar ner bilden till en enstaka patient och så följer man henne (för det är oftast en kvinna) genom vårdens processer. Det låter ju verklighetsförankrat och bra, men man missar det faktum att varenda steg patienten företar utlöser ett antal processer hos en mängd personer i vården. Som i sin tur utlöser processer...

När en programmerare säger ”nu är jag klar till 80%, bara några detaljer är kvar”, då återstår 4/5 av utvecklingstiden. De flesta som varit med i utvecklingsprojekt ler igenkännande åt den beskrivningen. Och anledningen är det lilla retfulla ordet ”detaljer”. Det är detaljerna som gör att det är väldigt, väldigt svårt att göra en kopia av Jorden. De blå fälten är inte bara blå fält utan hav med ett myller av liv i oerhörd mångfald. Och de vit-gråa tussarna är komplicerade vädersystem som bara kan förutsägas med några dagars framförhållning, trots att man använder de kraftullaste datorer människan känner.

Det är också detaljerna som gör vården så krävande att datorisera. Alla detaljer som utgör en människas hälsa och sjukdom, alla sätt som vårdpersonal kan interagera med varandra, alla sätt som organisationer krånglar till det. Vi som bygger IT-lösningar mot vården måste förstå det och anpassa våra planer därefter.

Det här gör det också svårt att jobba med standarder, vilket är ämnet för nästa inlägg. Det sista om hinder - sen kommer inläggen om våra möjligheter.

Hinder, del 2: uppblåsta ambitioner

Det är en film på teve ikväll som du inte har sett på 20 år. Du minns hur fantastisk den var, vilket underbart foto, vilka skådespelare! Du övertalar familjen att ändra kvällens planer för att njuta av den tillsammans, du köper extra gott biogodis och gör popcorn. Det skall bli en kväll att minnas.

Det blir det också, familjen kan nämligen omöjligt förstå filmens storhet. De klagar på töntig story och gammalmodiga effekter. Biogodiset prasslar störande eftersom högtalarna i den gamla teven håller på att ge upp. Och för det här har tonåringarna avstått från en fredagskväll med kompisarna! Dyrt blir det också, du är på stående fot tvungen att lova att köpa en ny teve med bättre ljud.

Om du hade skruvat ner ambitionerna och bara anspråkslöst slötittat på filmen i enrum hade kvällen varit bättre för både dig och barnen. Och betydligt billigare.

Det är en bra bild för ett typiskt svenskt landstingsövergripande införande av en gemensam IT-lösning. Om man hade sänkt ambitionerna från början hade det blivit billigare, gett nöjdare användare och gett mer nytta för patienterna.

Vad har jag då för grund för att påstå nåt sådant?

Jag vill gärna kunna belägga mina åsikter med exempel ur verkligheten. Tyvärr har jag inte den möjligheten denna gång. De exempel jag tänker på skulle ofrånkomligen lämna ut konkurrerande leverantörer och representanter för vårdorganisationer. Det skulle uppfattas som partiskt och oseriöst, och såra människor som jag hellre vill kunna samarbeta med. Men jag kan lova er: det finns tydliga exempel både på hur framgångsrikt det är med rätt ambitionsnivå och hur skadligt det är med uppblåsta ambitioner. Köp mig en öl nästa gång vi ses på krogen så kanske ni kan få mig att tala...

Vad jag kan säga är att jag känner människor hos de leverantörer och de vårdorganisationer som enligt min mening har fallit i den här fällan. De är kunniga, de är professionella och de vill verkligen bidra till att göra vården bättre. Det som brister är alltså ofta inte kompetens eller vilja.

Betyder det här att man inte skall ha höga ambitioner? Skall man inte spänna sin båge? Jodå, men man skall lära sig av dem som gått före, börja i liten skala och ta det är viktigaste först. Och framförallt, tro inte på den som säger sig kunna revolutionera IT i vården. Av två skäl: 1. Det är svårt och dyrt. 2. Hur lockande den än verkar är revolution oftast en dålig väg till förändring, evolution är effektivare och mer långsiktig.

Dessutom: inse att vården och dess processer är långt mer komplicerade än du någonsin kan föreställa dig. Men det är temat för mitt tredje inlägg i serien...

Hinder, del 1: organisation

Hur många projekt har man inte suttit i som avbrutits, försenats eller bara stilla tynat ut? Hur många gånger har inte en entusiastisk framfart stoppats av orden ”ledningen kan inte bestämma sig”? Hur många gånger har inte goda samverkansambitioner efter några månader förbytts i uppgivenhet eller ren misstänksamhet? Hade jag haft en hundring för varje sånt tillfälle hade jag kunnat sitta på Bahamas och skriva det här inlägget istället för i Rotebro...

Är jag uppgiven? Nej då, men jag vill peka på de största hindren mot förändringar inom IT i vården är organisatoriska (inte tekniska, ekonomiska, beroende av informationsmodeller osv).

Det är ett tvådelat problem: mellan organisationer och inom organisationer.

Hinder mellan organisationer beror till stor del på de dysfunktionella drivkrafter som uppstår när en förbättring inom en organisation kräver kostnader i en annan organisation. Ett bra exempel här är hantering av labprover: Svar skickas idag elektroniskt nästan överallt i Sverige eftersom både avsändare (labbet) och mottagare (vårdenheten) tjänar på det. Frågor (labremisser) skickas emellertid sällan elektroniskt eftersom det är mottagaren (labbet) som skulle tjäna mest på det medan kostnaderna ofta skulle drabba avsändaren (mottagaren).

Att problem inom organisationer är en viktig faktor kan man se genom den tydliga korrelation mellan organisationsstorlek och framgång: ju större organisation desto sämre. Som exempel kan vi ta införande av e-recept: Norrbotten hade e-recept fullt ut för åratal sedan, därefter följde andra små landsting som Västmanland. Region Skåne har fortfarande vårdcentraler utan e-recept. Naturligtvis finns även exempel på motsatsen, men tendensen är glasklar.

Organisationslära är synnerligen komplext. Det finns många skäl till att organisationer har svårt att komma till beslut och handla effektivt. I vården tror jag att det går att peka på några specifika problemområden:

• Självständig vårdpersonal. Enhetschefer i vården vill gärna ta eget ansvar och egna beslut om sin verksamhet - de brinner ju för det de sysslar med! Att få en grupp med sådana självständiga individer att samsas om en IT-lösning (som ju påverkar verksamheten på djupet) är mycket svårt.
• Politisering. Större delen av vården drivs offentligt. Det saknas därmed normala markandsmässiga drivkrafter, vilket öppnar för en större grad av politisering och korridorsbeslutande än i liknande kommersiella organisationer. Det gör att beslut tas av fel skäl eller inte alls.
• Motstridiga intressen. I de flesta organisationer finns det konstant mer som behöver göras än vad det finns resurser att göra det. Det ger intressekonflikter. Eftersom våra politiker ofta skulle förlora på att ta impopulära beslut (t.ex. bestämma att en viss typ av vård inte skall utföras) så förblir dessa intressekonflikter olösta år efter år.
• Kompetensbrist. Det finns ett flöde av kompetens inom IT från de offentliga organisationerna till näringslivet. Vi leverantörer får en allt starkare skara begåvade IT-proffs som kan agera effektiva lobbyister mot beslutsfattare i vården och därmed ibland snedvrida beslut.
• För stora ambitioner. Detta är ett område jag återkommer till i ett senare inlägg.

Man måste dock påpeka att det inte finns något skäl att tro att Sverige är sämre än andra länder på det här området. Tvärtom faktiskt. Om någon har följt DN:s lysande artikelserie om den katastrofala FN-insatsen i Kosovo i veckan så vet ni Sverige sticker ut som exempel på ett land som kan ta med sig fungerande organisatoriska lösningar (och människor) till en kaotisk situation.

Vad bör vi göra åt det här? Tja, vi systemleverantörer kan inte förändra organisationerna vi levererar till, hur mycket vi än skulle vilja. Därför måste vi istället bygga system som kan fungera trots den här typen av organisationsproblem! En utmaning som heter duga.

Hur man åstadkommer sådana IT-lösningar är en diskussion som nästan helt lyser med sin frånvaro, trots att den förmodligen är den viktigaste av alla. De enda jag hört i den vägen var när Anders Lundberg presenterade den tekniska arkitekturen för Carelinks NPÖ-pilot. Hans arkitektur grundades på resonemang kring hur vården i Sverige är organiserad. Mer sånt!

Hinder och utvägar

Hurra för itivården.se! Det är ett forum jag längtat efter ända sedan jag optimistiskt drev min första blogg VårdIT för några år sedan.

Men det inga lätta frågor (suck, när är någonsin något enkelt...). Därför känner jag mig nödd och tvungen att försöka genomföra ett lite större upplägg. Först försöka förklara vad jag ser som de största hindren. Utifrån det går det att resonera kring vilka våra bästa möjligheter till framgång är. Det utmynnar (hoppas jag) i konkreta förslag till handling.

Några rubriker jag hoppas på att beta av:

Hinder
Organisationsträsket - varför släpas fötterna så trött genom de grå korridorerna?
Uppblåsta ambitioner - Ikaros flyger fortfarande för nära drömmen om den slutgiltiga IT-lösningen
Övertro på standarder - man måste inte vara överens om allt för att leva ihop (fråga min fru)
Juridiken - vaffo gör di på detta förbjudna viset?
Finansiering - för mycket pengar på fel ställe
Upphandlingar - som man frågar tvingar man fram svar

Möjligheter
Lär av goda exempel - vi är faktiskt bra!
Gör det du kan - inte det dom säger att du borde kunna
Använd det som finns - Wizzmobil 3000 är åratal bort, kör Folkan för fullt under tiden
Samverka lagom - det är svårt att komma överens, speciellt med andra
Konkreta förslag - äntligen en punkt där den där Torbjörn säger nånting riktigt

Möjligen tycker du som läser ovanstående lista att jag borde följa mina egna varningar (mot överdrivna ambitioner). Det är en risk jag får ta.

Först ut blir organisationsträsket.

Gärna nytt e-recept format - men först en rejäl diskussion

Några känner kanske till att de finns förslag på ett nytt format för att skicka elektroniska recept, läs mer här. Vad jag förstår är idén med Nationellt e-recept format (NEF) att bereda vägen för bättre tjänster vid hantering av e-recept, t.ex. revokering och återrapportering till förskrivaren när Apoteket gjort ett generikabyte.  

 

Så långt frid och fröjd. Ingen har nåt emot att få dessa tjänster på plats. Men är det verkligen det man har åstadkommit? Efter att ha diskuterat detta med ett antal kollegor hos Profdoc och hos andra leverantörer (ja, vi konkurrenter kan prata med varandra) måste svaret bli ett resolut ”Nja”. Nedan följer en sammanfattning av de synpunkter jag har hört. Observera att det här inte betyder att jag motsätter mig NEF, däremot anser jag att den omfattning av synpunkter som har dykt upp starkt tyder på att det finns problem som behöver adresseras.

Finansiering

Med en mun ropar alla jag pratar med, såväl kunder som konkurerande leverantörer: ”vem skall finansiera ändringarna?” Det vanligaste svaret jag hör från vården är att leverantörerna borde punga ut med pengarna, vi skulle tjäna på att ha NEF i våra system eftersom det skulle ge oss ett försprång på marknaden.

 

Det är väl ett OK resonemang, förutom den lilla detaljen att det inte finns någon marknad att ha ett försprång på. Det finns nästan inga odatoriserade förskrivare i Sverige att sälja till. Därmed återstår att sälja till existerande kunder. Det går att göra på två sätt: antingen genom tillägg (vilket kostar pengar) eller genom de befintliga serviceavtalen (vilket kostar genom att någon annan bra funktion måste prioriteras ner).

 

Det är märkligt att ett sådant här pass stor och genomarbetat projekt, med så många kompetenta deltagare från såväl Apoteket som Carelink inte har tagit ställning till en sådan här grundläggande fråga. 

Förvaltning

Många har också frågat sig hur förvaltning av de här formatet skall ske. Är det Apotektet som är ansvarigt? Eller är det Carelink? Och i så fall: hur skall förändringshantering gå till?

Detaljer i formatet

Det finns detaljer i XML-formatet som flera leverantörer tycker är underliga. Jag tänker inte gå in på detaljerna kring detta, dels eftersom de flesta som läser detta nog inte är intresserade, dels därför jag inte är nåt vidare väl insatt. 

Teknik

Det finns en, i min mening, sorgligt destruktiv klausul som av någon outgrundlig anledning säger att ett e-recept inte får konverteras mellan journalsystemet och Apoteket. Detta har vi på Profdoc motsatt oss kraftigt. Det bygger bitvis på tekniska resonemang som jag tänkte skona er läsare från (men om någon vill tar jag gärna upp det i ett separat inlägg). Jag vill bara nämna att ca tre fjärdedelar (3/4) av alla svenska e-recept går genom Profdocs e-tjänst PMI, vilket jag tycker borde föranleda NEF-gruppen att åtminstone lyssna på och bemöta våra argument (måhända har vi fel, men om vi har fel så borde det vara viktigt för NEF att förklara varför).

Dispens

Vid ett möte mellan SLITS (IT-leverantörerna i vården) och NEF-gruppen fick vi muntligt reda på att det kan gå att få dispens under en övergångsperiod för de system som inte direkt klarar att uppfylla NEF fyllt ut. Vi har dock inte fått veta hur ett sådant dispensförfarande går till, eller ens vem som kan ge dispensen. Det är hög tid att få reda på det eftersom inget av journalsystemen, vad jag vet  ens har påbörjat en utveckling och det verkar därför osannolikt att någon blir klar för skarp drift till årskiftet 2007/2008 då de gamla formaten tydligen skall stängas av.

IT-systemen KAN kommunicera

Först en kort presentation: min dagliga uppgift är att försöka hålla igång utveckling och leverans av Profdocs journalsystem för svensk primärvård. Från början är jag sjuksköterska, men jag har väldigt svårt att hålla fingrarna borta från kodning...

Min första förhoppning för bloggen på IT i vården är att kunna slå hål på den seglivade myten att IT-systemen i vården inte kan kommunicera. Jag har tjatat om det i min gamla blogg, VårdIT, men dit verkar inte många ha hittat.

Alla stora IT-system för vården har funktioner för kommunikation, och det finns flera fungerande (och sammankopplade) infrastrukturer för att skicka information mellan dem. Ett exempel är vår kommunikationstjänst PMI som har system från alla stora leverantörer uppkopplade och som förra året skickade 40 miljoner meddelanden mellan dessa. Andra exempel är liknande tjänster hos flera landsting.

Varför är det här viktigt? Jo, av flera skäl:

• ett av skälen som framförs för flera av de föreslagna nationella lösningarna är att "vårdens system inte kan kommunicera". Motiven för dessa är alltså delvis felaktiga (vilket inte nödvändigtvis gör att själva lösningarna är felaktiga).
• det finns fungerande infrastruktur och kompetens att bygga vidare på som kan lösa vissa av vårdens problem - man behöver inte nödvändigtvis bygga nytt
• det finns ett antal existerande funktioner som snabbt och billigt skulle kunna tas i bruk och direkt förenkla vardagen för tusentals personer i vården (t.ex. konsultremisser, epikriser, barn- och skoljournaler)
• Sverige ligger långt fram i det här området - vår kunskap och våra system är konkurenskraftiga för industriell expansion i andra länder

Myten att IT-systemen inte kan kommunicera har snart blivit en etablerad sanning. Det får till följd att beslutsfattare inte förstår att det finns enkla förbättringar att göra utan tror att man alltid måste konstruera stora, dyra lösningar. Därför måste den punkteras.